ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Inteligência Artificial para Estudo de Residência Médica

O tema anemias é bastante cobrado dentre as questões de hematologias nas provas de residência. A anemia megaloblástica é uma das causas de anemia macrocítica e ocorre devido a um bloqueio na síntese de DNA. Se tivermos um bloqueio na síntese de DNA, teremos problema em todas as células sanguíneas, consequentemente, encontraremos plaquetopenia, leucopenia e até pancitopenia associadas ao VCM aumentado das hemácias. Vamos ver uma questão exemplo:

 

UNITAU – Um paciente epiléptico em uso de difenil-hidantoína vem apresentando, há 1 mês, astenia progressiva. Ao exame físico, apresenta Hb de 9,5 g/dL, VCM de 105, leucócitos de 2.500, plaquetas de 100.000, LDH de 500, bilirrubina indireta de 1,5 e reticulócitos de 1%. Assinale a alternativa que indica qual a causa mais provável da anemia nesse paciente:


a) Hemólise

b) Carência de ácido fólico

c) Aplasia de medula óssea

d) Anemia perniciosa

e) Carência de ferro.


Nesta questão, estamos diante de um paciente com anemia (Hb de 9,5 g/dL) macrocítica (VCM de 105). Como sabemos a difenil-hidantoína aumenta a utilização e bloqueia a absorção de ácido fólico por mecanismos desconhecidos, portanto, a resposta é letra B. Descartamos hemólise, pois nesse caso encontraríamos reticulocitose (reticulócitos > 2,5%), além de não apresentar leucopenia e plaquetopenia, pois na hemólise não há deficiência de folato. Também descartamos a aplasia de medula óssea devido à bilirrubina indireta de 1,5, pois a bilirrubina não estaria aumentada. A carência de ferro não estaria acompanhada de VCM de 105.  Talvez o candidato ficasse em dúvida com anemia perniciosa (carência de vitamina B12), mas não é a primeira hipótese no uso de difenil-hidantoína. Além disso, o concurso colocaria dicas de doenças autoimunes associadas, como diabetes ou tireoidite de Hashimoto.

Nas provas, fique atento para as dicas que indicam anemia megaloblástica, como hemácias com VCM > 100 fL e neutrófilos hipersegmentados (sinal mais precoce de disfunção da granulopoiese). A anemia megaloblástica é causada principalmente pela deficiência de vitamina B12 (cobalamina) e/ou folato. A vitamina B12 é responsável pela transformação de um folato inativo para uma forma metabolicamente ativa, sendo que este último participa diretamente da síntese do DNA. A deficiência do folato difere da deficiência de B12 por meio da ausência de quadro neurológico e de alterações gastrointestinais menos exuberantes. Isso ocorre pelo fato da falta de vitamina B12 interferir na bainha de mielina dos neurônios.

As principais etiológicas de anemia megaloblástica são:

  • Deficiência de vitamina B12 (cobalamina): dieta (vegetarianos extremos) – rara, deficiência do fator intrínseco- anemia perniciosa, gastrectomia-, insuficiência pancreática, doenças intestinais.
  • Deficiência de folato: dieta inadequada (pobre em frutas e vegetais folhosos, alcoolismo, senilidade), aumento das necessidades (gravidez, dermatite esfoliativa, anemias hemolíticas crônicas), drogas (fenitoína, sulfassalazina, bactrin, carbamazepina, fenobarbital), doenças intestinais – espru tropical.

Lembre-se ainda de alguns tópicos que são cobrados nos concursos: a principal causa de deficiência de vitamina B12 em idosos não está na deficiência de oferta ou na baixa ingesta, mas sim na diminuição da absorção da vitamina; aproximadamente 99% da vitamina B12 é dependente do fator intrínseco para sua absorção, sendo que esse fator é produzido pelas células parietais do fundo e corpo gástrico; a anemia megaloblástica é a anemia que mais eleva o LDH.

Por fim, a deficiência de folato não causa manifestações neurológicas. Na verdade, pode provocar distúrbios do tubo neural no feto, por isso é administrado ácido fólico para as gestantes. Não confundir o quadro de pacientes menores de 2 anos em uso de leite de cabra exclusivo, que leva à anemia megaloblástica por deficiência de folato, com os pacientes adultos com quadro neurológico de anemia perniciosa por defeito na formação de bainha de mielina por deficiência de cobalamina.

 

 

Pronto! Agora você que é matriculado no curso já pode assistir a aula, ler o capítulo e fazer as questões de provas!

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